Форма для подання запиту
на отримання публічної інформації, що знаходиться у володінні
Комунального некомерційного підприємства «Житомирський обласний онкологічний диспансер» Житомирської обласної ради
|
Розпорядник інформації |
||||
|
ЗАПИТ |
||||
|
||||
|
||||
| Прізвище, власне ім’я (для фізичних осіб), найменування організації (для юридичних осіб), прізвище, власне ім’я представника (для об’єднання громадян без статусу юридичної особи) | ||||
| Поштова адреса, адреса електронної пошти, номер телефону запитувача | ||||
| Загальний опис інформації або вид, назва, реквізити, зміст документа, що запитується |
|
|||
Прошу надати мені відповідь у визначений Законом України “Про доступ до публічної інформації” строк. Відповідь надати (ознайомитись з документами):
ознайомлення з документами у спеціальному місці розпорядника інформації |
||||
| Поштова адреса (якщо вибрано форму відповіді “поштою”) | ||||
| Контактна електронна пошта (якщо вибрано форму відповіді “електронною поштою”) |
|
|||
| Факс (якщо вибрано форму відповіді “факсом”) | ||||
| Посада, прізвище, власне ім’я представника запитувача (для юридичних осіб, фізичних осіб) | ||||
| Дата запиту | ||||
| Підпис (у разі подання запиту в письмовому вигляді) | Особистий підпис | |||
|
Заповнюється в Комунальному некомерційному підприємстві «Житомирський обласний онкологічний диспансер» Житомирської обласної ради |
||||
| Посада, прізвище, власне ім’я, номер телефону, підпис працівника, що прийняв запит | ||||
| Час та дата отримання запиту | ||||